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投保人未告知体检结果,保险公司能否拒赔?看法院如何认定!

2019-11-21 20:37:45来源:娄底中院微信公众号  责任编辑:岳科坚 (本文版权所有,未经授权,禁止转载)

  投保人未主动向保险人告知其常规体检结论,保险人能否以投保人未履行如实告知义务进行对抗?

  2017年6月30日,李某与某保险股份有限公司签订了《人身保险投保书》(电子版),在该投保书中对被保险人的健康告知事项一栏中,均由保险营销员标注为“否”。投保单签订后,李某即交纳了首期保险费用合计为4407元。

  2018年4月3日,李某前往中南大学湘雅医院诊治,入院诊断为甲状腺结节,并做了结节切除手术,手术后经病理诊断为甲状腺恶性肿瘤。此后,李某向保险公司递交了《人身保险理赔申请书》,同年6月7日保险公司作出了《理赔决定通知书》,以李某投保前存在疾病病史,而其在投保时未如实履行告知义务为由,决定解除与李碧玉签订的所有保险品种的合同,退还相应的保险费用,并决定不承担给付保险金的责任。另外,2016年10月27日,李某在常规健康体检时发现有:甲状腺右侧叶低回声结节。

  2019年4月2日,娄星区人民法院一审判决,保险公司支付给李某重大疾病保险金10万元,并退还相关保险费820.95元。保险公司提出上诉,二审驳回上诉,维持原判。

本案二审的争议焦点是

保险公司是否应该承担合同约定的保险责任。

  法院认为

  《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人的告知义务,是指在订立合同时,投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人,保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此,并非保险人所有询问的事项即是重要事项,即此类事项虽经询问,投保人未如实告知,必须变更或减少保险人对于危险的估计,方能视为重要事项,保险人才能解除合同并免除其保险责任。本案中,尽管李某在投保时未如实告知其体检结论为:“甲状腺右侧叶低回声结节”的事实,但不能据此推断李某患有涉案《人身保险投保书》询问事项第8项的疾病,且体检结果不属于涉案《理赔决定通知书》所称的李某投保前存在疾病病史,无法认定李某未告知体检结论的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。故保险公司以此为由解除涉案保险合同不符合法律规定。

  法官说法

  本案李某向保险公司申请投保了人身保险,保险公司在审核后同意其投保申请,并向其签发了保险单,双方保险合同关系依法成立、合法有效,应受法律保护。依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,投保人只有存在故意或者因重大过失未履行本法规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人才有权解除合同。

  1、投保人告知的事项是保险人据此决定是否承保及提高保险费率的事项。并非保险人所有询问的事项即是重要的事项,即此类事项虽经询问,投保人未如实告知,必须变更或减少保险人对于危险的估计,方能视为重要事项。

  2、投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国立法对如实告知义务采取的是“询问告知”立法原则,即投保人投保时只有义务对保险人询问的问题进行回答,对于保险人未询问的问题投保人无义务进行告知。本案中,保险人并未详细询问李某在投保前的体检情况,故李某对其体检情况没有义务进行告知。

  3、投保人是否存在故意或者重大过失,是判断其未履行如实告知义务的主观要件。既只有投保人明知存在重大疾病,故意隐瞒或者因重大过失未予告知,才可认定投保人未履行如实告知义务。本案中,李某在2016年10月27日由其所在单位组织常规体检,结论为:“甲状腺右侧叶低回声结节”。2017年6月30日投保人才投保人身健康保险。2018年4月3日,李某诊断为甲状腺结节,并做了切除手术,手术后经病理诊断才知道是甲状腺恶性肿瘤。故李某体检的时间距确诊为恶性肿瘤的时间有1年5个月,距投保时间也有9个月。如李某在投保时明知患有重大疾病,不可能相距这么长时间后才去诊断治疗。故可以认定李某在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情节。

  4、保险合同生效后,投保人经诊断发现重大疾病,不能因此倒推其未告知体检结果属于重大疾病史。体检结论不等于重大疾病,不属于涉案《理赔决定通知书》所称的李某投保前存在疾病病史。

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